45Bis rue des lauriers 35510 CESSON-SEVIGNE

ANNEE SCOLAIRE 2023-2024

NOM DE l’ELEVE :	Prénom :

AUTORISATION DE SOINS

Je soussigné (e) Madame ou Monsieur

Autorise N’autorise pas

La direction de l’école ou le Professeur, à prendre toutes les dispositions utiles pour les soins, une hospitalisation en cas d’urgence concernant mon enfant.

Médecin traitant :

Signaler si votre enfant est allergique ou présente des contre-indications à des traitements médicaux.

Mère : Père :	Autre personne :

Tél :	Tél :	Tél :

AUTORISATION SORTIES SCOLAIRES

Autorise N’autorise pas

A participer aux diverses sorties scolaires (Vous serez informés des différentes activités qui se dérouleront au cours de l’année). Ces sorties peuvent être effectuées à pied ou en car.

AUTORISATION PHOTOS ET VIDEOS

Autorise N’autorise pas

L’école à filmer et à prendre des photos où leur enfant pourrait figurer dans le cadre de sorties ou diverses activités scolaires. L’école CESSON-NOTRE-DAME pourra diffuser ces films et ces photos dans le cadre d’articles de presse, de documents internes, le site internet et les blogs des classes.

AUTORISATION DISPENSATION COMPRIME D’IODE

Autorise N’autorise pas

Le chef d’établissement ou son représentant à donner des comprimés d’iodure de potassium à notre enfant, à la suite du déclenchement du dispositif « ORSEC-IODE » par le préfet d’Ille et Vilaine.

SIGNATURES DES PARENTS POUR L’ENSEMBLE DES AUTORISATIONS

Date : Signature Madame	Signature Monsieur